Les visites annuelles de bien-être (AWV) sont devenues un élément clé de la prestation des soins de santé aux États-Unis et font partie intégrante du modèle de remboursement de Medicare. Applicables à des millions d'Américains, les visites annuelles de bien-être représentent une opportunité majeure d'améliorer la qualité des soins, ainsi que d'élargir les points de contact, les relations de référence et d'autres objectifs commerciaux. Mieux encore, la technologie de la télésanté a considérablement élargi la disponibilité et la rentabilité de ces visites pour les prestataires de tous types.
Qu'est-ce qu'une visite annuelle de bien-être dans le cadre de l'assurance maladie ?
Qu'est-ce qu'une visite annuelle de bien-être ? Également appelée AWV, la visite annuelle de bien-être est un protocole défini par Medicare permettant aux bénéficiaires de la partie B de bénéficier d'examens annuels de soins préventifs. Selon le guide le plus récent des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), l'objectif de ces examens est de "développer ou mettre à jour" un plan de prévention personnalisé (PPP) et d'effectuer une évaluation des risques pour la santé (HRA).
Disponibles gratuitement pour les bénéficiaires de Medicare Part B, les visites annuelles de bien-être ont pour but "d'examiner le patient dans sa globalité, d'identifier et de répondre à ses besoins en matière de soins, et d'établir un plan pour l'aider à rester en bonne santé", selon un livre blanc sponsorisé par Caravan Health et publié en ligne par l'American College of Physicians® (ACP).
En tant que telles, les visites annuelles de bien-être sont différentes des autres examens médicaux de l'assurance maladie. Contrairement à l'examen physique préventif initial (IPPE), qui n'est couvert qu'une seule fois pour les nouveaux inscrits à la partie B, les visites annuelles de bien-être se répètent chaque année. Elles ne peuvent pas non plus se substituer à un examen physique de routine "sans rapport avec le traitement ou le diagnostic d'une maladie, d'un symptôme, d'une plainte ou d'une blessure spécifique".
Cependant, bien que les définitions concernant les visites annuelles de bien-être soient simples et rigoureuses, les avantages peuvent aller bien au-delà. Les visites annuelles de bien-être peuvent contribuer à améliorer les normes de soins en fournissant "une évaluation plus complète de la santé et du bien-être du patient", comme le souligne le livre blanc. Ils permettent également "d'identifier les patients qui bénéficieraient d'une gestion des soins chroniques (CCM)".
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Au-delà du dépistage préventif des risques pour la santé, d'autres circonstances peuvent permettre de facturer les visites annuelles de bien-être en même temps que d'autres traitements médicaux. Cela nécessite "un service d'évaluation et de gestion (E/M) significatif, identifiable séparément et médicalement nécessaire", dans lequel "Medicare peut payer le service supplémentaire", explique le manuel de la CMS.
Dans le cadre des services préventifs de la partie B de Medicare, ces visites annuelles font partie d'un ensemble de services qui se concentrent également sur les dépistages préventifs et les services connexes tels que la vaccination, le conseil et la formation à l'autogestion. L'idée est de permettre aux patients de mieux comprendre ce qu'il faut faire pour rester en bonne santé, et de donner aux prestataires davantage d'occasions de détecter des problèmes de santé potentiels.
Ainsi, les visites annuelles de bien-être sont devenues un moyen utile de renforcer les normes de soins aux patients et d'œuvrer à l'amélioration des résultats. Elles peuvent contribuer à enrichir les informations qui permettent aux services de gestion de la santé de la population, tels que la CCM, de fonctionner. Elles offrent également aux prestataires la possibilité de gérer plus étroitement la santé d'un patient et d'être remboursés pour des soins plus actifs et proactifs.
Comment facturer les visites annuelles de bien-être et quels sont les codes à utiliser ?
La facturation des visites annuelles de bien-être implique actuellement trois codes HCPCS distincts.
- G0468 peut être utilisé pour couvrir la première visite annuelle de bien-être pour les nouveaux bénéficiaires (ceux qui se sont inscrits à la partie B depuis moins de 12 mois). Il peut également couvrir la visite d'un centre de santé fédéral qualifié (FQHC) ou d'un IPPE, qui, comme indiqué ci-dessus, est une première visite pour un nouveau bénéficiaire.
- G0438 couvre la première visite annuelle de bien-être pour les bénéficiaires qui ne remplissent pas les conditions requises pour G0468 - en d'autres termes, ceux qui sont inscrits à la partie B depuis plus de 12 mois. Il ne peut pas être utilisé pour un patient qui a reçu un IPPE ou un AWS du G0468 au cours des 12 derniers mois. G0438 est destiné à faciliter la création d'un plan de service de prévention personnalisé (PPS).
- Le G0439 offre une couverture pour chaque visite subséquente à l'utilisation du G0438, mais doit être facturé au cours de la période de 12 mois suivante. Comme le G0438, l'objectif déclaré du G0439 est de soutenir ou de réviser le plan de service de prévention personnalisé (PPS) du bénéficiaire.
Ces questions sont souvent aussi simples qu'elles en ont l'air. Cependant, il n'est pas rare que des demandes de remboursement soient refusées en raison d'un codage incorrect. Si les dossiers ne sont pas bien tenus et organisés, les antécédents cliniques d'un patient peuvent être facilement oubliés. Et même si un patient est nouveau pour un médecin, ses codes de facturation doivent correspondre à ses antécédents en tant que bénéficiaire de Medicare - une information qui n'est pas toujours facilement accessible aux prestataires actuels.
Par exemple, facturer G0438 ou G0439 au lieu de G0402 (examen physique préventif initial, ou IPPE) pour les nouveaux bénéficiaires est une erreur courante, note l'American Academy of Family Physicians (AAFP). Il en va de même pour la facturation des visites annuelles de bien-être pour les patients bénéficiant de la partie A de Medicare (ils doivent bénéficier de la partie B pour être éligibles).
"Vous ne pouvez facturer G0438 ou G0439 qu'une seule fois par période de 12 mois", précise le manuel de la CMS. Il conseille également aux prestataires de ne pas facturer "G0438 ou G0439 dans les 12 mois suivant une facturation antérieure G0402 (IPPE) pour le même patient", car cela entraînerait un refus de la demande.
Il est également important de séparer les visites annuelles de bien-être des codes de diagnostic "axés sur les problèmes", tels que ceux associés au diabète, à l'hypertension ou à d'autres maladies chroniques potentielles. Dans ces cas, l'AAFP conseille d'inscrire "un code de bien-être (par exemple, Z00.0X, 'rencontre pour un examen général d'adulte') comme diagnostic principal".
Toutefois, comme indiqué ci-dessus, la CMS autorise la facturation simultanée des visites annuelles de bien-être avec certains de ces autres services d'évaluation et de gestion (E&M), à condition qu'ils soient "médicalement nécessaires et raisonnables pour traiter la maladie ou la blessure du patient, ou pour améliorer le fonctionnement d'une partie du corps malformée". Dans ces cas, la CMS conseille de déclarer "le code CPT supplémentaire avec le modificateur -25".
Enfin, ces visites annuelles de bien-être peuvent, et devraient souvent, être associées à d'autres services préventifs de la partie B dans l'intérêt des services de planification préalable des soins. Il peut s'agir de dépistages du cancer ou de la dépression, de conseils sur le tabagisme ou d'autres options. Consultez le guide de la CMS pour obtenir une liste complète de ces services.
Les avantages de la combinaison de la télésanté et des visites annuelles de bien-être
Grâce aux progrès technologiques, de nombreux éléments d'une visite annuelle de bien-être peuvent désormais être fournis à l'aide de la technologie de la télésanté. Et depuis que Covid-19 a fait naître le besoin d'un plus grand nombre de services de soins médicaux à domicile, l'utilisation de la télésanté pour les visites annuelles de bien-être s'est considérablement développée.
Et pour cause ! Comme le souligne le livre blanc de Caravan Health, les visites annuelles de bien-être par télésanté permettent "aux équipes de soins d'impliquer les patients de manière proactive, de les aider à éviter les comportements à risque en matière de santé, et d'identifier et de répondre aux besoins de soins avant qu'ils ne deviennent suffisamment aigus pour obliger le patient à se rendre dans un établissement de soins en personne, comme les soins d'urgence ou le service des urgences".
D'un point de vue pratique, l'utilisation de la technologie de la télésanté pour effectuer les visites annuelles de bien-être est également simple. "Bien qu'il puisse y avoir quelques changements dans le déroulement des opérations, de nombreux éléments de la visite annuelle de bien-être peuvent être facilement adaptés à un environnement virtuel", selon le livre blanc de Caravan.
Par exemple, la technologie audio et vidéo en temps réel d'aujourd'hui peut aider les patients à parler plus facilement avec les médecins et les soignants. Grâce à la technologie des visites virtuelles, les prestataires de soins primaires et autres professionnels de la santé qualifiés peuvent parler directement aux patients tout en les voyant à l'écran. (Les visites annuelles de bien-être uniquement par téléphone ne sont pas encore autorisées).
Grâce à ces visites virtuelles et à d'autres méthodes telles que la technologie ePRO (electronic patient-reported outcomes), les prestataires de soins et les équipes soignantes peuvent obtenir des réponses à un large éventail de questions pertinentes sur les patients. Il s'agit non seulement de leur état de santé actuel et de leur santé mentale, mais aussi de leurs antécédents familiaux, de leurs habitudes de vie quotidienne et même de mesures de base comme le tour de taille et le poids (à l'aide d'appareils médicaux tels qu'un pèse-personne RPM).
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En outre, les règles actuelles de la CMS permettent au personnel clinique d'un médecin d'administrer ces visites annuelles de bien-être sans supervision directe, si un ou deux critères sont remplis : "Tout d'abord, le prestataire et le personnel clinique peuvent se trouver dans le même lieu physique (comme un bureau)", indique le livre blanc. "D'autre part, le prestataire peut également être en mesure de se joindre immédiatement à la visite de télésanté audio et vidéo.
L'utilisation de la télésanté pour les visites annuelles de bien-être a connu un pic important pendant Covid-19, et cette tendance n'est pas passée inaperçue. L'état d'urgence national en matière de santé publique déclenché par la pandémie est toujours actif, ce qui signifie que certaines dispositions essentielles pour permettre l'accès à la télésanté sont en place. Il s'agit notamment de la levée des restrictions géographiques et de l'obligation pour le patient de se rendre dans un site d'origine.
Bien que ces exigences dérogatoires aient été conçues pour "aider à protéger les patients et les prestataires de soins contre la propagation du virus et "réduire l'utilisation des équipements de protection individuelle", elles se sont avérées si utiles et si populaires auprès des patients qu'elles sont toujours en vigueur. Et les législateurs font activement pression pour les prolonger jusqu'en 2024.
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