La gestion des soins principaux (GCP) est un modèle de soins relativement nouveau qui rembourse les prestataires pour le traitement des patients atteints d'une maladie chronique. Bien qu'elle présente des similitudes avec d'autres modèles de soins importants tels que la gestion des soins chroniques (CCM) et la gestion des soins de transition (TCM), la GCP est un modèle de remboursement distinct que les prestataires doivent connaître et comprendre.
Un autre élément important de la gestion des soins principaux est qu'elle évolue rapidement. Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont introduit les premiers codes de remboursement en 2020. Ces codes, G2064 et G2065, n'étaient pas des codes CPT®, mais des codes HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), conçus par la CMS pour compléter les "produits, fournitures et services non inclus dans le CPT".
Deux ans plus tard, en 2022, les codes G2064 et G2065 ont été remplacés par quatre nouveaux codes CPT® (Current Procedural Terminology®), 99424, 99425, 99426 et 99427. Le premier de ces nouveaux codes CPT fournit des lignes directrices officielles pour le remboursement des services fournis par les médecins et les professionnels de santé qualifiés (PSQ). Les deux autres couvrent le temps de travail du personnel clinique (infirmières, par exemple) selon les instructions du médecin ou du PSQ.
Sachant que la GCP est un modèle de soins important et opportun, examinons de plus près ce qu'est la gestion des soins principaux et comment elle peut être utilisée par les prestataires de soins cliniques et les autres praticiens de la facturation pour compléter leurs efforts en matière de gestion des soins aux patients.
Qu'est-ce que la gestion des soins principaux ?
Fondamentalement, la gestion des soins principaux est un modèle de prise en charge des patients atteints d'une maladie chronique pendant une période de trois mois ou plus. Selon la définition de la CMS(via l'AACP), le patient doit également avoir été récemment hospitalisé ou présenter un risque aigu de décès, d'exacerbation ou de déclin fonctionnel, ou encore nécessiter une prise en charge "exceptionnellement complexe en raison de comorbidités".
En termes fonctionnels, les services de GCP impliquent des soins qui stabilisent l'état du patient dès que possible, puis le renvoient à son prestataire de soins primaires.
Tout d'abord, un médecin ou un prestataire de soins qualifié (généralement une infirmière praticienne ou un assistant médical) travaille à l'élaboration d'un plan de soins spécifique à la maladie, puis procède à tous les ajustements nécessaires. Ces changements continus sont prévus et intégrés dans les directives de remboursement - par exemple, les conditions admissibles sont définies comme nécessitant "des ajustements fréquents du régime médicamenteux".
Ensuite, le personnel clinique, tel que les infirmières, travaille sous la direction d'un médecin ou d'un prestataire de soins qualifié pour mettre en œuvre ce plan de soins. Il s'agit en particulier de surveiller et de gérer l'état du patient et les médicaments, de communiquer et de coordonner régulièrement avec le patient, et d'assurer d'autres fonctions quotidiennes.
La gestion des soins principaux dans son contexte : PCM, TCM, CCM et RPM
La GCP est souvent facturée dans le cadre d'un continuum avec la gestion des soins de transition (GST). Avec la gestion des soins de transition, la gestion des soins principaux est la base de remboursement du modèle de suivi des soins virtuels après la sortie de l'hôpital. Les deux sont souvent utilisés ensemble lors de l'élaboration de plans de soins pour des patients souffrant d'une seule maladie chronique désignée comme complexe ou à haut risque.
La gestion des soins de transition couvre la première partie du traitement, qui commence le jour où le patient sort de l'hôpital et dure au total 30 jours de soins initiaux. La GCP est ensuite utilisée pour couvrir la période suivante, jusqu'à un an, pendant que le médecin, le PSQ et l'équipe de soins s'efforcent de stabiliser l'état du patient et de prévenir toute nouvelle aggravation ou complication.
En quoi la gestion des soins principaux diffère-t-elle de la gestion des soins chroniques (CCM) ? Selon les lignes directrices de la gestion des soins chroniques, les patients peuvent souffrir de deux maladies chroniques. La gestion des soins principaux, en revanche, est conçue pour le traitement des patients souffrant d'une seule maladie à haut risque.
Tout comme la surveillance à distance des patients, la gestion des soins principaux peut également être utilisée pour fournir des services de télésanté (également connus sous le nom de soins à distance ou virtuels). Ces soins sont conçus pour être fournis par un spécialiste, en fonction de l'affection complexe spécifique traitée. Et parce qu'ils existent séparément de la RPM et de la CCM, ils peuvent être facturés au cours du même mois que ces services.
Préparer votre cabinet à la gestion des soins principaux
À l'instar du RPM et de la CCM, la gestion des soins primaires est appelée à devenir un élément clé de la prestation des soins à l'avenir. Si le remboursement des services de gestion des soins primaires peut constituer une nouvelle source de revenus pour le praticien chargé de la facturation, il permet également d'impliquer davantage les patients dans leur plan de soins, ce qui est considéré comme un ingrédient essentiel de la réussite des soins aux patients (et des soins fondés sur la valeur).
Nous présenterons un guide plus détaillé des nouveaux codes PCM dans notre prochain numéro. D'ici là, nous vous invitons à télécharger notre arbre de remboursement pratique pour obtenir un résumé facile à consulter des codes CPT pour la PCM, la RPM, la CCM et d'autres encore.
Et si votre organisation a besoin d'aide pour mettre en place un plan de gestion des soins principaux, nous pouvons peut-être vous aider. Contactez-nous dès maintenant pour entrer en contact avec un spécialiste de CareSimple.