Les codes HCPCS G0438 et G0439, qui sont les codes officiels utilisés pour rembourser les praticiens facturant les visites annuelles de bien-être Medicare, sont utilisés par un large éventail de prestataires de soins de santé, depuis les médecins et les auxiliaires médicaux jusqu'aux infirmières praticiennes et aux pharmaciens. Mais ils sont aussi souvent mal utilisés. Afin de protéger les prestataires contre les demandes de remboursement refusées, nous allons nous pencher sur les détails des codes G0438 et G0439 et sur la manière dont ils doivent être utilisés.
Définition des codes HCPCS G0438 et G0439
Comme nous l'avons expliqué dans notre récente présentation des visites annuelles de bien-être, les codes HCPCS G0438 et G0439 sont utilisés pour facturer ces interactions annuelles importantes - qui ne sont pas la même chose qu'un examen annuel du patient, mais un moyen d'encourager les soins préventifs en offrant aux patients une visite gratuite avec leur prestataire de soins primaires pour "développer ou mettre à jour un plan de prévention personnalisé (PPP) et effectuer une évaluation des risques pour la santé (HRA)", selon le guide officiel des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).
Qu'est-ce qu'une visite annuelle de bien-être ? Pour en savoir plus sur les visites annuelles de bien-être, cliquez ici.
Introduits en 2011, les G0438 et G0439 sont devenus un élément essentiel de l'écosystème des soins aux patients au cours des années qui ont suivi. Les visites annuelles de bien-être sont effectuées principalement par des médecins ou d'autres professionnels de santé qualifiés (PSQ), notamment des assistants médicaux, des infirmières praticiennes et des infirmières cliniciennes spécialisées (ICS). S'ils travaillent sous la supervision directe d'un médecin ou d'un PSQ, d'autres praticiens agréés, tels que les diététiciens, les éducateurs de santé et les pharmaciens, peuvent également effectuer des visites annuelles de bien-être et, ce faisant, contribuer à améliorer les perspectives de résultats positifs pour la santé des patients.
"Une visite annuelle de bien-être avec un pharmacien peut avoir un impact significatif sur les résultats pour le patient", selon une étude de Medical Economics sur les visites annuelles de bien-être effectuées par des pharmaciens. "Dans le cadre d'une étude de trois mois portant sur 300 dossiers de patients, les pharmaciens cliniciens ont effectué en moyenne 5,4 interventions, orienté 272 patients, ordonné 183 dépistages du diabète et des lipides, proposé 370 vaccinations et modifié 24 médicaments et leur posologie au cours de la visite annuelle de bien-être.
En tant que principaux codes de remboursement pour les visites annuelles de bien-être, les codes G0438 et G0439 ont deux conditions principales pour l'éligibilité des patients :
- Ils ne peuvent être utilisés qu'une fois tous les 12 mois, et
- Le service est gratuit pour les patients, à condition que leur fournisseur accepte la responsabilité des soins.
Examinons de plus près chacun de ces codes.
Qu'est-ce que le code HCPCS G0438 et comment doit-il être utilisé ?
Le code HCPCS G0438 est utilisé pour rembourser aux prestataires de soins de santé la première visite annuelle de bien-être d'un patient, à condition que ce dernier soit inscrit à Medicare Part B depuis plus de 12 mois et qu'il n'ait pas bénéficié d'un autre VTA ou d'un examen physique préventif initial (IPPE) au cours des 12 mois précédents. Si le patient répond à ces critères, le HCPCS G0438 peut être utilisé pour rembourser la première VTA d'un patient, mais il ne peut être utilisé qu'une seule fois dans la vie d'un patient.
Selon le Code of Federal Regulations (CFR) en vigueur, cette "première visite annuelle de bien-être" couverte par le formulaire G0438 peut inclure les services suivants :
- Examen et administration (si nécessaire) de l'ERS du patient
- Établir les "antécédents médicaux et familiaux" du patient
- Déterminer quels sont les "prestataires et fournisseurs actuels" qui interviennent régulièrement dans les soins médicaux du patient.
- Prendre des mesures de routine telles que la taille, le poids et la tension artérielle "si nécessaire".
- Détecter les troubles cognitifs potentiels
- Examen des facteurs de risque/expériences passées en matière de "dépression ou autres troubles de l'humeur".
- Examen de la "capacité fonctionnelle et du niveau de sécurité" du patient
- L'établissement d'un calendrier de dépistage écrit, énumérant les facteurs de risque et les conditions "pour lesquelles des interventions primaires, secondaires ou tertiaires sont recommandées ou en cours".
- Fournir des conseils de santé personnalisés au patient et l'orienter vers des services ou des programmes d'éducation ou de conseil, le cas échéant.
- Fournir des services de planification préalable des soins, ce qui peut inclure "une discussion sur les décisions futures en matière de soins".
- Examiner toute prescription d'opioïdes en cours
- Dépistage des troubles liés à l'utilisation de substances psychoactives
- "Tout autre élément jugé approprié dans le cadre de la procédure de détermination de la couverture nationale"
Qu'est-ce que le code HCPCS G0439 et comment l'utiliser ?
Comment se fait-il donc qu'une visite de bien-être "annuelle" ne puisse être facturée qu'une seule fois dans la vie d'un bénéficiaire, comme nous l'avons vu avec les exigences du code G0438 ? C'est là qu'intervient le code HCPCS G0439. Une fois que le code G0438 a été utilisé pour la première VTA d'un patient, toutes les autres - auxquelles les patients de Medicare Part B ont droit une fois par an - doivent être facturées à l'aide du code G0439.
En tant que tel, le G0439 ne peut être utilisé que si 12 mois se sont écoulés depuis que le G0438 a été utilisé pour un patient. Selon les directives de la CMS, cela signifie que les patients sont éligibles le premier jour du même mois de l'année civile suivante. Ainsi, si un prestataire a facturé le code HCPCS G0438 ou G0438 pour un patient donné le 15 juillet 2022, ce même bénéficiaire sera à nouveau éligible au G0439 le 1er juillet 2023.
En outre, le CFR définit les services éligibles pour les visites annuelles de bien-être "ultérieures" de G0439 comme étant essentiellement les mêmes que ceux de la liste ci-dessus pour G0438. La principale différence réside dans le fait que les services conçus pour "établir" certains aspects des besoins de soins du patient - tels que les antécédents médicaux et les facteurs de risque - peuvent désormais être utilisés pour mettre à jour ces informations.
Pour les patients qui sont bénéficiaires de Medicare depuis moins de 12 mois, les prestataires doivent utiliser le code HCPCS G0402. Ce code permet de rembourser la visite de bienvenue à Medicare, ou l'examen physique préventif initial (IPPE). Il est également important de noter que les cliniques de santé qualifiées au niveau fédéral (FQHC) doivent utiliser le code G0468 au lieu des codes G0438 ou G0439 pour facturer les visites annuelles de bien-être.
Que doivent encore savoir les prestataires de soins de santé au sujet des codes G0438 et G0439 ?
La difficulté d'utiliser correctement le code G0438 et les autres codes AWV réside dans la détermination du code à utiliser à tout moment. En effet, le code G0438 semble faire partie des codes qui sont fréquemment refusés par la CMS pour cette raison. Il y a quelques raisons persistantes à ces refus, notamment :
- Facturation pour les patients qui ne sont pas couverts par la partie B de la loi ;
- Facturation de G0438 avant que le patient n'ait été inscrit au régime de la partie B pendant une année complète ;
- Facturation sous G0439 avant que G0438 n'ait été utilisé ;
- Facturer G0438 ou G0439 au lieu de G0402 pour les nouveaux bénéficiaires de l'assurance maladie ; et/ou
- Utilisation d'un code incorrect pour le diagnostic primaire.
En ce qui concerne ce dernier point, si le "code de diagnostic primaire est axé sur un problème (par exemple, le diabète ou l'hypertension), Medicare refusera très probablement une demande de remboursement pour un VTA, car les VTA sont des "visites de bien-être"", explique Vinita Magoon, DO, JD, MBA, MPH, CMQ dans une FAQ sur les visites annuelles de bien-être publiée par l'American Academy of Family Physicians (AAFP).
"Le rapport de l'AAFP conseille plutôt d'indiquer un code de bien-être (par exemple, Z00.0X, "rencontre pour un examen général de l'adulte") comme diagnostic principal. "L'IPPE a également un ensemble de composants requis légèrement différent (par exemple, planification préalable des soins et dépistage de l'acuité visuelle avec documentation des résultats dans la note) que les deux types de VTA (par exemple, activité instrumentale de la vie quotidienne et évaluation de la fonction cognitive).
Les prestataires doivent également se rappeler de ne pas facturer G0438 ou G0439 dans les 12 mois suivant la facturation de G0402, G0438 ou G0439 pour le même patient. "Vous ne pouvez facturer G0438 ou G0439 qu'une seule fois par période de 12 mois", précise le manuel de la CMS. Il conseille également aux prestataires de ne pas facturer "G0438 ou G0439 dans les 12 mois suivant une précédente facturation G0402 (IPPE) pour le même patient", car cela entraînerait un refus de la demande de remboursement.
Toutefois, les prestataires peuvent être remboursés pour les actes G0438 ou G0439 conjointement avec d'autres services d'évaluation et de gestion (E&M). Selon la CMS, ces procédures doivent être "médicalement nécessaires et raisonnables pour traiter la maladie ou la blessure du patient, ou pour améliorer le fonctionnement d'une partie du corps malformée". Dans ces cas, il convient d'utiliser le "code CPT supplémentaire avec le modificateur -25".
Comme nous l'avons indiqué dans notre aperçu des visites annuelles de bien-être, les services G0438 ou G0439 peuvent être associés à d'autres services préventifs de la partie B, tels que les dépistages du cancer ou de la dépression, les conseils et l'éducation sur le tabagisme, ainsi qu'une variété d'autres options. Consultez le guide de la CMS pour obtenir une liste complète de ces services.
Enfin, l'un des aspects les plus difficiles de l'utilisation du bon code est de savoir si le code G0438 ou G0439 a déjà été utilisé pour un bénéficiaire de Medicare par différents prestataires de soins. Les cabinets qui accueillent de nouveaux patients sont chargés de déterminer si ces codes ont déjà été utilisés pour ce bénéficiaire - un processus de vérification des données des demandes de remboursement qui peut nécessiter du travail et des recherches supplémentaires.
Délivrer G0438 et G0439 à distance grâce à la technologie de la télésanté
Pendant l'urgence de santé publique Covid-19 en cours - et peut-être même après sa fin - la CMS autorise la délivrance à distance des formulaires G0438 et G0439, renonçant ainsi aux exigences antérieures en matière de présence en personne. Pour découvrir comment la technologie des soins à distance peut aider votre organisation à fournir ce service vital, contactez CareSimple pour entrer en contact avec un expert.
Et pour plus de détails sur le remboursement de G0438, G0439 et d'autres codes HCPCS et CPT® et modèles de gestion des soins, téléchargez notre arbre de remboursement CareSimple pour obtenir un résumé pratique d'une page.