L'un des plus récents modèles de soins remboursés par les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), la gestion des soins principaux (PCM) a été mise en place pour la première fois en 2020. Mais elle a été complètement remaniée en 2022, avec quatre nouveaux codes CPT® de gestion des soins principaux remplaçant les deux codes PCM antérieurs. Voici un examen plus approfondi de ces nouveaux codes CPT de gestion des soins principaux et des montants de remboursement disponibles pour les praticiens chargés de la facturation.
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Comment nous en sommes arrivés là : Codes PCM de 2020-2021
À partir de 2020 et jusqu'à la fin de 2021, la CMS a proposé un remboursement pour le traitement des maladies chroniques avec des services de GCP par le biais de deux codes HCPCS :
- Le code HCPCS G2064 propose le remboursement d'au moins 30 minutes de temps de travail d'un médecin ou d'un autre professionnel de santé qualifié (PSQ) par mois civil.
- Le code HCPCS G2065 propose le remboursement d'au moins 30 minutes de temps de travail du personnel clinique (tel que celui fourni par les infirmières professionnelles) selon les instructions d'un médecin ou d'un PSQ.
Pour ces codes PCM originaux, la gestion principale des soins a été définie par la CMS(via l'AACP) comme "la gestion complète des soins pour un seul service de maladie à haut risque". Les conditions suivantes étaient requises pour que les patients puissent bénéficier de services de GCP remboursables :
- Une "maladie chronique complexe d'une durée d'au moins 3 mois, qui fait l'objet du plan de soins".
- Une affection "suffisamment grave" pour que le patient "risque d'être hospitalisé ou ait été à l'origine d'une hospitalisation récente".
- Une condition qui nécessite "l'élaboration ou la révision" d'un plan de soins spécifique à la maladie
- Une affection qui nécessite "des ajustements fréquents du régime médicamenteux, et/ou dont la prise en charge est exceptionnellement complexe en raison de comorbidités".
Abréviation de Healthcare Common Procedure Coding System, les codes HCPCS sont proposés par la CMS pour assurer le remboursement de services ou de produits qui n'ont pas encore été inclus dans les codes CPT® (Current Procedural Terminology®). Les codes HCPCS commencent toujours par une lettre, tandis que les codes CPT commencent toujours par un chiffre. Le code CPT est également une marque déposée de l'American Medical Association (AMA).
CPT 99427, 99426, 99425 et 99424 : un examen plus approfondi des nouveaux codes CPT de gestion des soins principaux pour 2022
À partir du 1er janvier 2022, les deux anciens codes PCM décrits ci-dessus ont été remplacés par quatre nouveaux codes CPT. Les lignes directrices sont presque identiques à celles des anciens codes HCPCS, établissant que les patients doivent souffrir d'une seule maladie à haut risque pour être éligibles. Plus précisément, pour être bénéficiaire de soins de GCP, le patient admissible doit avoir :
- Une "maladie chronique complexe" qui "devrait durer au moins trois mois" et qui expose le patient à un risque important de décès, d'hospitalisation, d'exacerbation/de décompensation aiguë ou de déclin fonctionnel.
- Une maladie qui nécessite "l'élaboration, le suivi ou la révision d'un plan de soins spécifique à la maladie".
- Une affection qui nécessite des "ajustements fréquents du régime médicamenteux" et/ou une prise en charge "exceptionnellement complexe en raison de comorbidités".
- Communication continue et coordination des soins "entre les praticiens concernés qui fournissent les soins", qui peuvent être effectuées par le biais de la télésanté ou d'appareils virtuels/à distance.
Qu'est-ce qu'une "maladie unique à haut risque" ? Dans ce contexte, la maladie unique équivaut à une maladie chronique. (Rappelons que la principale différence entre la GCP et la gestion des soins chroniques (GSC) est que la GSC requiert deux maladies chroniques, alors que la GCP n'en requiert qu'une seule. La GCP est également conçue en partie pour éviter qu'un patient ne contracte une autre maladie chronique (ou comorbidité) pendant qu'il traite sa maladie initiale.
Les maladies chroniques sont des maladies qui durent toute la vie et qui comprennent les maladies cardiaques, le diabète, le cancer, l'asthme, l'arthrite, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), la maladie d'Alzheimer, la maladie de Crohn, l'hépatite et bien d'autres encore. Vous trouverez une liste plus complète des maladies chroniques ici.
CPT 99424
Qu'est-ce que le code CPT 99424 ?
Le code CPT 99424 couvre les 30 premières minutes par mois civil de services de GCP, y compris la création d'un plan de soins spécifique à une maladie par un médecin ou un PSQ. Il s'agit généralement de la création du plan de soins initial par le prestataire de soins primaires ou le spécialiste des soins chroniques. (Avec le numéro 99425, le numéro 99424 est essentiellement une extension de ce qui était précédemment disponible dans le cadre du numéro G2064).
Qui est le praticien chargé de la facturation ?
Les praticiens éligibles pour la facturation du code CPT 99424 sont les médecins ou les PSQ (généralement des praticiens avancés tels que les assistants médicaux ou les infirmières praticiennes).
Quel est le remboursement du CPT 99424 ?
À partir du 1er janvier 2022, le remboursement du CPT 99424 est de 83,40 $ par tranche de 30 minutes, par patient et par mois (PPPM).
CPT 99425
Qu'est-ce que le code CPT 99425 ?
Le code CPT 99425, qui couvre chaque période supplémentaire de 30 minutes par mois civil, effectuée par un médecin ou un PSQ. Il s'agit souvent de révisions permanentes qui ne sont pas seulement associées à la gestion des soins primaires, mais qui font partie intégrante du processus, comme la gestion active du régime médicamenteux d'un patient.
Qui est le praticien chargé de la facturation ?
Les praticiens éligibles pour la facturation du code CPT 99425 sont les médecins ou les PSQ (généralement des praticiens avancés tels que les AP ou les PN).
Quel est le remboursement pour le CPT 99425 ?
À partir du 1er janvier 2022, le remboursement du CPT 99425 est de 60,22 $ par tranche de 30 minutes, PPPM.
CPT 99426
Qu'est-ce que le code CPT 99426 ?
Le code CPT 99426, qui couvre les 30 premières minutes du temps de travail du personnel clinique du PCM, effectué par le personnel clinique (comme les professionnels infirmiers) sous la direction et l'orientation d'un médecin ou d'un PSQ. Avec le code 99427, le code 99426 est essentiellement une extension de ce qui était précédemment disponible sous le code G2064.
Qui est le praticien chargé de la facturation ?
Les praticiens éligibles à la facturation pour le code CPT 99426 sont des membres du personnel clinique, tels que des infirmières professionnelles, qui travaillent sous la direction spécifique d'un médecin ou d'un PSQ (généralement un praticien avancé, tel qu'un assistant personnel ou une infirmière praticienne).
Quel est le remboursement pour le CPT 99426 ?
À compter du 1er janvier 2022, le remboursement du CPT 99426 est de 63,33 $ par tranche de 30 minutes, PPPM.
CPT 99427
Qu'est-ce que le code CPT 99427 ?
le code CPT 99427, qui couvre chaque tranche de 30 minutes supplémentaires de temps de travail du personnel clinique du PCM, effectué par le personnel clinique (tel que les professionnels infirmiers) sous la direction et l'orientation d'un médecin ou d'un PSQ.
Qui est le praticien chargé de la facturation ?
Les praticiens éligibles pour la facturation du CPT 99427 sont des membres du personnel clinique, tels que des infirmières professionnelles, qui travaillent sous la direction spécifique d'un médecin ou d'un PSQ (généralement un praticien avancé, tel qu'un assistant personnel ou une infirmière praticienne).
Quel est le montant du remboursement pour le CPT 99427 ?
À compter du 1er janvier 2022, le remboursement du CPT 99427 est de 48,45 $ par tranche de 30 minutes, PPPM.
Vous souhaitez en savoir plus sur les codes PCM ?
Notre arbre des remboursements permet de comparer les codes de la GCP à ceux de la gestion des soins de transition (GST), de la surveillance à distance des patients (SDP), des services de gestion des soins chroniques (GSC) et d'autres modèles de télésanté.
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